|
وظايف داروساز باليني
وظايف داروساز باليني در بيمارستان در چهار محور اصلي انجام مي‌گيرد. در زير به شرح خلاصه‌اي از اين وظايف و ضرورت انجام آن در بيمارستان مي‌پردازيم: معرفي و مسئله تحقيق 1-يكي از وظايف مهم و كاربردي داروساز باليني پايش فارماكوكينيكي داروها (Therapeutic Drug Monitoring) مي‌باشد. داروهايي كه پارامترهاي فارماكوكينتيك آنها تغييرات بين فردي و درون فردي زيادي نشان داده است و همچنين محدودة غلظت درماني آنها (Therapeutic Range) باريك مي‌باشد. جهت حصول به غلظت درماني مؤثر نياز به TDM دارند تا بر اساس غلظت پلاسمايي در زمان مناسب و معادلات فارماكوكينتيكي، تنظيم دوزاژ صحيح دارو انجام گيرد. مطالعات مختلف نشان داده كه داروهايي كه نياز به TDM دارند، با انجام TDM در بيمارستان، ميزان كارايي داروها افزايش يافته و عوارض جانبي ناشي از آنها به حداقل رسيده است. در ضمن اين مطالعات ثابت نموده كه هزينة درمان نيز با انجام TDM به طور معني‌داري كاهش پيدا كرده است (1). از جمله داروهايي كه به علت خصوصيات فارماكوكينيكي ويژه نياز به TDM دارند مي‌توان به آمينوگليكوزيدها، ونكومايسين، سيكلوسپورين، سيروليموس، تاكروليموس، داروهاي ضد تشنج مانند فني توئين، كاربامازپين، سديم والپروات و داروهاي ديگر از قبيل ديگوكسين، تئوفيلين و .... را اشاره نمود. در زير به مطالعاتي كه تأثير TDM را در كاهش مورتاليتي و افزايش كارايي تعدادي از اين داروها و همچنين تأثير TDM در كاهش هزينه‌هاي بيمار را نشان مي‌دهد، به طور خلاصه اشاره مي‌گردد:
- سيكلوسپورين انجام TDM در مورد سيكلوسپورين از دو دهة قبل مورد توجه فراواني قرار گرفته است. در سالهاي اخير پيشرفتهاي فراواني در اين زمينه ايجاد شده است. به علت تغييرات بين فردي و درون فردي زيادي در پارامترهاي فارماكوكينتيك سيكلوسپورين، نياز به پايش درماني جهت حصول به كارايي بهتر (پيشگيري از رد پيوند) و كاهش نفروتوكسيتي ناشي از آن مي‌باشد. تا سال 2000 پايش درماني سيكلوسپورين بر اساس غلظت تراف دارو انجام مي‌گرفت. از سال 2000 مطالعات مختلف نشان داد كه پايش درماني دارو بر اساس سطح زير منحني غلظت-زمان (AUC) نسبت به غلظت تراف، توانسته ميزان پس زدنهاي حاد پيوند را به طور معني‌دار كاهش داده و نفروتوكسيتي ناشي از سيكلوسپورين را نيز كاهش دهد. در حال حاضر با استفاده از آلگوريتم بايزين (Bayesian Estimation) با تعداد نمونه‌هاي محدود مي‌توان AUC را كه استاندارد طلايي جهت مانيتورينگ سيكلوسپورين مي‌باشد، محاسبه نمود و پايش درماني سيكلوسپورين را بر اساس آن انجام داد. لازم به ذكر است كه متأسفانه هنوز حتي در بهترين مراكز پيوند در ايران پايش درماني سيكلوسپورين بر اساس غلظت تراف تنظيم مي‌گردد. اين در حالي است كه مطالعات سالهاي اخير نشان داده كه مانيتورينگ درمان بر اساس AUC ميزان رد پيوند را به طور معني‌داري كاهش داده است (5، 6).
- آمينوگليكوزيدها در مطالعه‌اي كه اخيراً توسط British National Health Service Economic Evaluation Database در سال 2004 در زمينة Cost-Effectivness انجام TDM در مورد آمينوگليكوزيدها انجام گرفت، گزارش شده است كه با انجام TDM طول مدت بستري شدن و نفروتوكسيتي ناشي از آمينوگليكوزيدها و همچنين مورتاليتي به طور معني‌داري كاهش يافته است. همچنين در اين مطالعه نشان داده كه هزينه‌هاي درمان نيز با انجام TDM آمينوگليكوزيدها كاهش يافته است (2). مطالعات مشابهي كه در اين زمينه در بيماران بستري در بخش سوختگي كه به علت Sepsis با باكتريهاي گرم منفي، آمينوگليكوزيد دريافت مي‌گردند، انجام شده، نتايج مطالعة قبل را تأييد نموده است (3). همچنين با انجام TDM آمينوگليكوزيدها امكان Once daily dosing آنها جهت كاهش نفروتوكسيتي و افزايش اثرات باكتريوسيدي آنها (افزايش Cmax/MIC) فراهم مي‌گردد كه در موارد بيماراني كه ريسك فاكتورهاي بالا جهت نفروتوكسيتي دارند، قابل اجرا مي‌باشد (4).
- ونكومايسين مطالعات در سالهاي اخير نشان داده كه در بيماراني كه شرايط ويژه دارند همانند بيماران بستري در بخش ICU، بيماراني كه داروهاي نفروتوكسيك همزمان دريافت مي‌كنند، بيماراني كه در بخش انكولوژي تحت شيمي درماني قرار دارند، جهت دريافت ونكومايسين نياز به انجام TDM دارند، اين مطالعات نشان داده كه در اين بيماران با انجام TDM ميزان نفروتوكسيتي ناشي از ونكومايسين و هزينه‌هاي درمان به طور معني‌دار كاهش يافته است (7) انجام TDM در مورد داروهايي كه فارماكوكينتيك اشباع پذير دارند همانند فني توئين و سديم والپروات و در مورد بسياري ديگر از داروها كه در ابتدا به آنها اشاره شد، ضروري مي‌باشد. مطالعات مختلف نيز در مورد اين داروها همگي مؤيد اين مطلب است كه با انجام TDM، كارايي اين داروها درمان افزايش و عوارض جانبي ناشي از آنها كاهش يافته است. بعضي مطالعات انجام شده در اين زمينه در انتها ضميمه گرديده است.
2- يكي ديگر از وظايف مهم و كاربردي داروساز باليني در بيمارستان، تنظيم دوزاژ داروها در شرايط ويژه بخصوص در بيماران بستري در بخشهاي مراقبتهاي ويژه مي‌باشد. در شرايطي كه بيماران دچار نارسايي كليوي و يا نارسايي كبدي هستند و يا بيماريهاي همزمان ديگري همانند اختلالات تيروئيد، نارسايي قلبي و ... را دارند كه به نحوي برروي پارامترهاي فارماكوكينتيك داروها بخصوص كليرانس آنها تأثير مي‌گذارد، تنظيم دوز داروها بايد بر اساس غلظت پلاسمايي دارو در زمانهاي مختلف و با محاسبة پارامترهاي فارماكوكينتيك دارو در هر فرد به طور جداگانه انجام شود. مطالعات مختلفي در اين زمينه مؤيد اين مطلب مي‌باشد. به عنوان مثال چنانچه بيماري به علت آسيب كليوي دچار افزايش كراتينين سرم گرديد كليرانس كليوي داروها در اين شرايط تغيير نموده و تنظيم دوزاژ دارو در اين بيماران، بخصوص در شرايطي كه رنج تراپيونيك آنها باريك باشد، بايد در هر بيمار بر اساس محاسبة پارامترهاي فارماكوكينتيك به طور جداگانه تنظيم گردد. لازم به ذكر است كه جهت بسياري از داروها نوموگرامهاي ويژه دارو جهت Dose adjustment آنها در شرايط ويژه وجود ندارد و همچنين به علت تغيير (شرايط هموديناميك ناپايدار بيماران بستري در بخش ICU) تغييرات زيادي در پارامترهاي فارماكوكينتيك داروها ايجاد شده، كه محاسبة دوزاژ مناسب آنها را بر اساس نوموگرامهاي موجود دچار اشكال مي‌كند. بر اساس رفرانسهاي معتبر فارماكوكينتيك، استاندارد طلايي جهت پايش درماني داروها در اين شرايط اندازهگيري غلظت داروها در زمانهاي مختلف و محاسبة پارامترهاي فارماكوكينتيك در هر فرد به طور جداگانه با استفاده از آلگوريتم بايزين (Bayesian Estimation) و در نهايت تنظيم دوزاژ دارو بر اساس شرايط هر بيمار (عملكرد كليوي، كبدي و ....) به طور جداگانه مي‌باشد (8). اين امر مهم يكي از وظايف داروساز باليني در بيمارستان مي‌باشد كه با توجه به شرايط بيمار (شرايط هموديناميك) و بيماريهاي همزمان و تأثير آنها در فارماكوكينتيك داروها و نيز بر اساس غلظت پلاسمايي دارو در زمانهاي مختلف، دوزاژ درماني مناسب دارو را جهت هر فرد به طور جداگانه محاسبه نمايد. 3- از وظايف ديگر داروساز باليني مشاوره با پزشكان در زمينة دارو-درماني، مشاوره در زمينه درمانهاي جايگزين بر حسب شرايط بيمار، مشاوره در زمينة نحوة پيگيري و پايش درماني بيماران مي‌باشد كه مي‌توان به عوارض جانبي احتمالي دارو-درماني انتخاب شده در بيمار و انتخاب دوزاژ درماني مناسب در بيمار، مشاوره در زمينة مواردي كه در تشخيص افتراقي‌هاي بيماري Drug Induced Disease قرار مي‌گيرد، مشاوره در زمينة ارائه پروتكل‌هاي جديد درماني و دارو-درماني‌هاي جديد بيماريها. 4-از وظايف مهم و كاربردي ديگر داروساز باليني محاسبة ميزان دقيق كالري مورد نياز بيماران و محاسبه دقيق مقدار كربوهيدرات، پروتئين و چربي مورد نياز هر بيمار و همچنين ميزان trace elements و ويتامينهاي مورد نياز هر بيمار به طور جداگانه، بخصوص در بيماران بستري در ICU مي‌باشد كه خود شامل دو بخش عمدة Enteral Nutrition و Parenteral Nutrition مي‌باشد. متأسفانه يكي از ضعفهاي مهم در بيماران بستري در ICU در بيمارستانهاي كشور، عدم توجه دقيق به Nutrition بيماران مي‌باشد. مطالعات فراواني نشان داد‌ه‌اند كه عدم دريافت كالري مناسب همراه با ويتامينها و املاح معدني مناسب در اين بيماران با بدتر شدن وخامت بيماران بستري در ICU ارتباط مستقيم و معني‌داري داشته است. لذا توجه به اين امر مهم مي‌تواند در بهبود وضعيت بيماران بستري در بخشهاي مراقبت ويژه نقش بسزايي داشته باشد. متأسفانه به علت عدم دسترسي به فراورده‌هاي Enteral feeding در ايران و عدم محاسبه دقيق ميزان كالري و مقدار trace elementها و ويتامينهاي مورد نياز بيماران بستري در ICU، اين امر مهم در اكثر بيمارستانهاي كشور انجام نمي‌گيرد. از اهداف مهم داروساز باليني مي‌تواند ارائه پروتكل مناسب جهت تغذيه بيماران (Enteral & Parenteral) بستري در ICU باشد كه خود مي‌تواند نقش بسزايي در كاهش وخامت بيماران بستري در ICU ايفا نمايد.
وسايل و پرسنل مورد نياز جهت انجام وظايف شرح داده شده جهت انجام TDM به اندازهگيري غلظت پلاسمايي داروها در زمانهاي مختلف نياز به دستگاه HPLC و TDx مي‌باشد كه دستگاه HPLC در محل آزمايشگاه بيمارستان موجود است لذا تنها وسيله مورد نياز در اين زمينه دستگاه TDx بوده كه با روش Fluresence Polarization Immunoassay (FPIA) غلظت پلاسمايي داروها را اندازهگيري مي‌نمايد. همچنين نرم افزار NON MEN و Win Non Mix جهت انجام Bayesian Estimation نيز لازم مي‌باشد. در ضمن جهت كار با دستگاه ذكر شده نياز به يك نفر كارشناس شيمي است. جهت ارائه خدمات ذكر شده در بند 3، بر اساس استانداردهاي موجود به ازاء هر هفتاد تخت بيمارستاني نياز به يك نفر داروساز باليني مي‌باشد كه هر كدام بتواند نهايتاً به دو بخش بيمارستان در اين زمينه خدمات ارائه دهد.
رفرنسها 1) Touw Dj, Neef C, et al. Cast-Effectiveness of Therapeutic Drug Monitoring A Systemic Review. Ther Drug Maint. 2005; 27: 10-17.
2) http://www.york.ac.uk/inst/crd/nhsdhp.htm. Updated January 5, 2004.
3) Streetman DS, Nafziger AN, et al. Individualized pharmacokinetic manitoring results in less aminoglycoside-associated nephrotoxicity and fewer associated costs. Pharmacotherapy. 2001; 21: 443-451.
4) Hitt CM, Klepser ME, et al. Pharmacoeconomic impact of once-daily aminoglycoside administration. Pharmacotherapy. 1997; 17 (4): 810-814.
5) Strang DK, Lai A, et al. Limited sampling strategy for cyclosporine area under curve (AUC) monitoring in pediatric kidney transplant recipients. 2005; 9 (5): 566-573.
6) Cremers SCLM, Scholten EM, et al. A compartmental pharmacokinetic model of cyclosporine and its predictive after Bayesian estimation in kidney and simultaneous pancreas-kidney transplant recipients. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18(6): 1201-1208.
7) Darko W, Medicis JJ, et al. Cost-effectiveness of pharmacokinetic dosage adjustment of vancomycin to prevent nephrotoxicity. Pharmacotherapy. 2003; 23: 643-650.
8) Dipiro JT, Talbert RL, et al. Drug therapy individualization for patients with Renal Insufficiency: Pharmacotherapy: A pathophysilogic approach. McGraw Hill, 2003. 5th Edn, 872-890.
9) Koda Kimble, Applied therapeutics, last edition 2) Dipipro, Pharmacotherapy, last edition |